« Un système à l’américaine »

Politis : Qu’est-ce qui préside à la loi Bachelot sur l’hôpital public ? Quel est son dessein originel ?

Yves Rebufat : On peut dégager deux concepts à l’origine de la loi. La France consacre environ 11 % (source Insee, 2005) de son PIB aux dépenses de santé. Ce chiffre nous place derrière les États-Unis (15,3 %) et légèrement devant certains pays européens (Allemagne 10,7 %, Grèce 10,1 %). Première réaction : les dépenses de santé doivent être maîtrisées. Car l’hôpital public coûte cher, de nombreux hôpitaux sont en déficit. On en conclut donc que l’hôpital public est mal organisé et mal géré. Deuxième réaction : « Il faut un vrai patron à l’hôpital. » C’est-à-dire qu’il faut mieux gérer pour faire des économies. Comment ne pas adhérer à cette philosophie quand on regarde les sommes astronomiques liées aux dépenses de santé ? En pratique, les choses ne sont pas aussi simples. La question essentielle est : faut-il et peut-on maîtriser les dépenses de santé ? Vaste débat qui doit tenir compte de plusieurs réalités : le vieillissement de la population, l’évolution de la médecine et de ses techniques, la santé des patients et leur capacité à produire de la richesse, la judiciarisation de la médecine, le consumérisme médical. Ce débat s’inscrit dans le contexte plus global de l’économie de marché car la médecine ne produit rien mais elle coûte. Cependant, elle permet (parfois) aux producteurs de produire plus ou plus longtemps.

Prétendument mal géré, l’hôpital aurait donc besoin d’un vrai patron…

Y. R. : Certes, l’hôpital n’est pas un modèle d’organisation ni d’efficience, mais cela fonctionne plutôt bien, les patients sont contents du service rendu, et l’OMS fait l’éloge de notre système de santé. Là encore, la simplification excessive gêne la compréhension du fonctionnement hospitalier. L’évolution de son financement avec la tarification à l’activité (T2A), de son mode de gestion, des contraintes réglementaires et administratives imposées par une tutelle versatile, le coût des nouvelles technologies indispensable (IRM, scanner, informatisation), l’absence de vision à long terme des