La santé mentale, le nouveau défi d’Obama

«J ’aime mon fils, mais il me terrifie.  » Ces mots cruels figurent dans une tribune parue sur le site d’information américain Gawker, deux jours après la fusillade de Newtown. Ils sont ceux d’une mère dont le fils de 13 ans, Michael, souffre de maladie mentale. Lors d’explosions de colère, il la menace et laisse entendre qu’il se fera du mal ou en fera aux autres. Liza Long finit par craquer. Après une énième crise, elle conduit son fils à l’hôpital et écrit, sur le formulaire d’admission : «  J’ai besoin d’aide.  » Depuis la fusillade de Newtown, dans le Connecticut, l’Amérique a beaucoup parlé de contrôle des armes à feu, moins de prise en charge des maladies mentales. Il y aurait pourtant beaucoup à dire. Seung-Hui Cho à Virginia Tech, Jason Holmes dans un cinéma d’Aurora, Jared Lee Loughner à Tucson, Adam Lanza à Newtown : tous les auteurs des tueries de masse récentes souffraient de troubles mentaux ou comportementaux à des degrés divers. Derrière, il y a souvent, comme Liza Long, des parents désemparés, découragés par le coût prohibitif des soins.

Le système de traitement actuel a vu le jour en 1963, année du vote du Community Mental Health Act. Objectif de la loi : « désinstitutionnaliser » la prise en charge médicale de la maladie mentale. Plutôt que d’être suivis dans des hôpitaux psychiatriques publics ou internés, les patients seraient hospitalisés sur leur lieu de vie. L’idée étant que leur qualité de vie s’en trouverait améliorée et leurs libertés mieux protégées que dans les structures contrôlées par l’État. Un demi-siècle plus tard, certains critiquent les conséquences de ce mouvement. Selon eux, il a déplacé la charge du patient sur des familles mal préparées ou des unités de soins sous-financées et au personnel mal formé. Après Newtown, la radio publique américaine NPR a rappelé une réalité frappante : avec quelque 350 000 malades mentaux en prison en 2011, davantage d’Américains recevaient un traitement psychiatrique en milieu carcéral qu’au dehors. « Nous protégeons les libertés au détriment de la santé et de la sécurité, souligne Doris Fuller, directrice du Treatment Advocacy Center, qui milite pour l’extension du traitement des maladies mentales. La désinstitutionalisation est allée trop loin.  » Le Treatment Advocacy Center et d’autres groupes dressent un bilan alarmant des conditions d’accès aux soins. L’État américain ne consacre qu’une infime partie de son budget de santé (5,6 % soit 113 milliards de dollars en 2011) au traitement des maladies mentales, alors que le nombre de personnes touchées ne cesse d’augmenter. Les médecins spécialisés font défaut. Selon le Bureau des statistiques du travail, 89,3 millions d’Américains vivaient en 2010 dans des zones considérées par Washington comme manquant de «  professionnels de la santé mentale  ». C’est deux fois plus que pour les soins dentaires.

Autre barrière : les soins coûtent cher. Les dépenses dites « out of pocket », payées directement au fournisseur de soins sans passer par un assureur ou une tierce personne, peuvent varier de 100 à 5 000 dollars, selon une étude de la SAMHSA, l’agence fédérale dédiée à la santé mentale, portant sur des patients traités en dehors des institutions spécialisées entre 2005 et 2009. Les assurances, voulant éviter tout traitement inutile, prennent mal en charge ces soins. Elles imposent des franchises élevées et restreignent les services remboursables. Selon l’agence, 45 % des personnes non traitées citent le coût comme principale raison de leur refus de soins. «  Le système actuel est fragmenté, et les ressources nécessaires pour traiter les patients gravement malades ne suffisent pas  », résume Wayne Lindstrom, président de Mental Health America, un groupe qui lutte contre la stigmatisation des malades mentaux. Les trois dernières années n’ont rien arrangé. Avec la crise, les budgets alloués par les États à la santé mentale ont baissé de 1,8 milliard de dollars. Les hôpitaux psychiatriques ont perdu quelque 3 200 lits, et plus de 1 200 autres sont en danger.

Triste exemple : l’Alabama. Depuis 2009, l’État a réduit de 36 % son budget pour les soins mentaux. À partir de mai, il ne comptera plus que deux hôpitaux psychiatriques publics. Les fusillades de ces dernières années auraient pu déclencher des débats politiques sur les carences du système. Mais pour George Staurski, auteur d’un livre sur son combat contre la bipolarité, il n’en a rien été. «  Après la tuerie de Tucson, on a appelé à un débat sur la santé mentale, pour trouver des solutions et prévenir de nouvelles tragédies. Depuis, je n’ai pas vu un seul membre des médias nationaux demander aux hommes politiques pourquoi ce débat n’a jamais eu lieu.  » Le drame de Newtown pourrait marquer une prise de conscience. Le 16 janvier, lors d’une conférence de presse (voir encadré), Barack Obama a formulé plusieurs pistes de réforme. Il veut notamment mettre fin aux restrictions de remboursement pratiquées par les assurances et former les enseignants à identifier les élèves souffrant de troubles, afin qu’ils soient mieux pris en charge. Il a en outre demandé à son administration d’ouvrir un débat sur la santé mentale.

Autant de décisions applaudies par les associations, même si Wayne Lindstrom espère que les solutions trouvées n’amplifieront pas la stigmatisation de la maladie mentale. « À chaque fois que l’on entend parler de créer une base de données pour répertorier les malades mentaux ou de ne plus leur donner d’armes, cela augmente le rejet, qui est déjà élevé, dit-il. Il faut découpler maladie mentale et propension à la violence. Un malade mental n’est pas violent, sauf s’il prend certaines substances.  »