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Publié le 5 juin 2019
L’état de la pédopsychiatrie en France et son avenir (2)

L’état de la pédopsychiatrie en France et son avenir (2)

À partir d'un constat sur la pédopsychiatrie française, on peut élaborer des recommandations pour l'avenir.

2e partie : les recommandations et les perspectives

« Voici les marchands d'idées tolérables mais trop molles pour être cuites » (Paul Valet)

Après avoir analysé la situation actuelle des dispositifs pédopsychiatriques en France, je souhaiterais maintenant aborder les recommandations émises dans le cadre du rapport de l’IGAS.

Celles-ci partent donc du constat d’une augmentation constante de la demande de soins, d’une complexification et d’une grande hétérogénéité des situations, et d’un délitement progressif des moyens disponibles pour y faire face. Cependant, l’objectif serait de proposer des « réorganisations de l’offre » qui ne contribuent pas à aggraver les inégalités socio-territoriales et qui n’aient pas d’impact sur les droits des populations fragilisées en termes d’accès au soin. Une véritable quadrature du cercle…

En tout cas, pour les rapporteurs, « il est indispensable au strict minimum de préserver, voire de renforcer les capacités de prise en charge », ce qui est déjà une position louable par les temps qui courent.

Malgré le constat d’une pénurie de professionnels et d’une inadéquation de plus en plus manifeste entre les moyens et les missions, les exigences restent cependant les mêmes : « les centres de soins doivent adapter leurs pratiques professionnelles aux recommandations en vigueur et proposer tout l’éventail des approches et des méthodes pluridisciplinaires à jour des dernières connaissances médicales ».

Comment faire en pratique ?

Au niveau des généralités, tout le panel des discours abstraits à la sauce gestionnaire se trouve évidemment déployé : doter les professionnels des centres d’outils pour améliorer la gestion des files actives et la qualité de la prise en charge, garantir le respect des droits, renforcer les capacités et l’efficience de l’activité des centres, piloter plus fortement les évolutions du dispositif de prise en charge, etc.

Il s’agit donc surtout de réguler, de réorganiser, d’optimiser, de fluidifier, avec une tendance non négligeable à mobiliser une forme de pensée magique.

Par exemple, il suffirait d’élaborer un guide de bonnes pratiques en matière de régulation des files actives, de mettre en place des outils communs de régulation pour que le problème des délais d’attente puisse se régler ?

Certaines préconisations ne sont pas dénuées de bon sens, notamment le fait de systématiquement consulter au préalable un médecin généraliste, un pédiatre, ou un autre professionnel de l’enfance, en mettant en place une procédure formelle d’adressage. En pratique, nous demandons déjà un compte-rendu ou un courrier lorsque l’enfant a été orienté par un professionnel, de façon à préciser l’indication, à évaluer sa pertinence, et à éviter une perte de temps si une autre structure nous parait plus ajustée. Néanmoins, cette procédure comporte aussi certains risques. D’une part, cela signifie que les familles ne pourront plus faire de démarche spontanée, ce qui était pourtant l’une des garanties d’accessibilité, d’adhésion et d’alliance thérapeutique, et faisait également parti de nos missions de prévention. D’autre part, l’orientation préalable par un professionnel peut contribuer à alourdir la démarche, à majorer le délai d’attente effectif par rapport à l’instauration des soins. Enfin, la régulation en amont, sans avoir rencontrer l’enfant et sa famille, peut également constituer une source d’erreur non négligeable. Nous sommes parfois surpris de constater le degré de gravité de situations qui pouvaient paraitre relativement anodines lors de la demande initiale, et réciproquement. Il parait certes important de développer des critères d’évaluation cliniques pour évaluer les dimensions d’urgence ou de pronostic dès l’inscription. Néanmoins, il faut aussi être conscient de la limite de ces outils, et du caractère absolument irremplaçable d’une évaluation clinique réalisée par un praticien expérimenté, en rencontrant l’enfant et sa famille, le plus souvent sur plusieurs consultations. Ainsi, la généralisation de la réalisation du premier entretien par un professionnel non médical pourrait éventuellement constituée une perte de chance, dans les cas par exemple où un diagnostic médical spécifique, nécessitant des bilans et traitements particuliers, aurait été omis.

La préconisation qui consisterait à revoir systématiquement toutes les prises en charge dont la durée serait supérieure à deux ans me parait tout à fait problématique. Tout d’abord, elle sous-entend qu’il n’y aurait pas d’évaluation régulière du projet thérapeutique, en équipe et avec les parents. Cela peut effectivement être le cas lorsque, faute de professionnels, les interventions thérapeutiques ne sont pas couplées à des consultations familiales régulières, ou que les temps de synthèse sont trop réduits. En pratique, nous défendons bec et ongles ce modèle institutionnel associant aux soins des consultations, des évaluations régulières et des élaborations collectives des prises en charge, ce qui suppose cependant du temps et des moyens…De surcroit, il faut évidemment considérer la lourdeur des situations que nous accueillons, les délais d’attente pour d’éventuelles réorientations, etc. Dans la réalité, les prises en charge courtes ou ponctuelles sont de plus en plus rares…Il parait donc illusoire de vouloir créer des places en diminuant les temps de suivi, ou en forçant les sorties…

Il est également préconisé de mettre en place une « démarche d’amélioration continue de la qualité », à travers notamment des procédures d’évaluation. Sur le principe, cela va de soi. Le problème consiste à savoir quels critères vont servir de référentiels d’évaluation, et quelles méthodologies vont être appliquées. La qualité des soins ne peut effectivement être appréhendée par des critères uniquement gestionnaires (délais d’attente, renouvellement de la file active, procédures administratives respectées, etc.). Tous ces items pourraient être au vert, alors que la réalité des pratiques thérapeutiques serait absolument abominable…Une évaluation du soin se doit donc d’être avant tout clinique. Pour apprécier une réalisation culinaire, il faut la déguster, au-delà de savoir si les protocoles techniques ont été correctement appliqués et si les appareils sont aux normes ; cela peut être conforme, mais dégueulasse…

Qui doit évaluer, et comment ? A priori, il faudrait envisager une approche mixte, capable non seulement de d’appréhender les aspects gestionnaires et organisationnels, mais aussi le travail thérapeutique à proprement parlé, ce qui suppose d’intégrer des critères cliniques. Des procédures d’évaluation interne et externe sont déjà mises en place depuis de nombreuses années dans le champ du médico-social. Cependant, les procédures instaurées impliquent d’en passer par des évaluateurs privés, ayant été accrédités au préalable. En pratique, ces entreprises à but lucratif proposent des devis, et sont rémunérées directement par l’institution pour laquelle elles vont rédiger un rapport d’évaluation qui sera remis à l’ARS … La plupart du temps, il n’y a aucun clinicien dans ces boîtes d’évaluation, leurs démarches ne sont pas du tout harmonisées, et on peut avoir la surprise de se voir proposer un « coaching » au décours de la procédure d’évaluation, moyennant finances….

Si on veut vraiment évaluer, il faut donc s’en donner les moyens : il conviendrait donc de créer une structure publique, garante de neutralité, d’établir des critères pertinents et reproductibles, prenant en compte la dimension du soin en priorité, d’externaliser les enjeux de financement…A bon entendeur…

Une des préconisations du rapport de l’IGAS serait de « garantir le pluralisme des approches, dans le respect des recommandations de bonnes pratiques ». La pédopsychiatrie en France revendique depuis des décennies une approche intégrative, transdisciplinaire, prenant en compte la singularité de la situation d’un enfant, sa dynamique développementale et évolutive, sa constellation relationnelle au sens large, incluant les dimensions familiales, sociales, scolaires, etc., mais aussi les enjeux biologiques et les déterminismes génétiques. Ceci suppose évidemment de pouvoir à chaque fois co-construire un projet thérapeutique original et ajusté, prenant en compte les difficultés spécifiques d’un enfant, mais aussi le positionnement et les attentes de ses parents, si tant est qu’on puisse en avoir les moyens… De fait, le recrutement des professionnels est de plus en plus délicat, les possibilités concrètes de mettre en place des soins cohérents sont mises à mal, les situations sont de plus en plus lourdes, mais il faudrait dans le même temps « garantir le libre choix des familles ». C’est non seulement peu réaliste, mais à la limite de la démagogie. Est-ce qu’un chirurgien proposera une intervention en fonction des préférences des parents, ou de l’indication médicale qui s’impose ? Que faire par exemple de ces prescriptions émanant des centres diagnostics experts qui indiquent trois séances d’orthophonie par semaine, de la remédiation cognitive, un groupe d’estime de soi ou d’habileté sociale et une rééducation psychomotrice, sachant que c’est absolument impossible à organiser en pratique ? Ce type d’injonction paradoxale ne constitue-t-il pas une forme de maltraitance à l’égard des familles ?

Pourtant, « pour garantir les droits individuels de chaque famille, l’accent sera mis sur le droit à l’information, la liberté de choix et le pluralisme des modalités de prise en charge ». J’ai l’ingénuité de penser que les parents souhaitent surtout une prise en charge de qualité, garante du devenir de leur enfant, faisant confiance aux prescriptions argumentées de professionnels expérimentés, et que les considérations idéologiques ou les revendications personnelles ne devraient pas forcément être prioritaires. Le soin n’est pas un self-service, un buffet tout compris, dans lequel on vient picorer au gré des envies du moment…

De leur côté, « les parents devront assurer la présence de leurs enfants aux séances programmées ». C’est vrai que cela nous aiderait à travailler…

En pratique, nous accompagnons toujours le projet thérapeutique à l’occasion de rendez-vous réguliers avec les parents, nous expliquons et faisons de la pédagogie, nous abordons toutes les options, nous définissons ce qui nous parait prioritaires, nous entendons les doutes et clarifions les malentendus, nous orientons vers d’autres professionnels si certaines méthodes sont indisponibles sur un centre…Il convient effectivement de préciser les soubassements et les attendus des différentes approches envisageables : la proposition d’une psychothérapie visant à élargir le champ de subjectivité d’un enfant, à l’aider à investir son histoire, ses capacités expressives et relationnelles, à verbaliser ses ressentis, à intégrer ses ambivalences ou ses conflits intérieurs, à se raconter, etc. sera tout à fait différente d’une approche comportementale ou d’une prescription médicamenteuse ayant comme finalité de sédater ou d’éteindre une conduite gênante ou inadaptée. L’une n’est pas plus pertinente que l’autre dans l’absolu – et elles peuvent d’ailleurs être tout à fait complémentaires –, à partir du moment où les objectifs sont clairement définis et expliqués aux parents.

Le risque serait d’imposer de plus en plus un modèle univoque, qui, sous couvert d’efficience et de conformité aux recommandations officielles –plus politiques que scientifiques, verrait se réduire le soin psychique à des prescriptions normées, automatisées, en évacuant systématiquement la réalité relationnelle et affective d’un enfant au profit d’une vision purement neurodéveloppementale. Ainsi, je ne sais pas trop s’il faut se réjouir de la proposition d’inscrire des objectifs chiffrés de participation d’un nombre minimum de professionnels à des formations reconnues conformes, avec la perspective « d’adapter le vocabulaire à la période actuelle » et d’unifier l’offre de soins de proximité en un vrai lit de Procuste. Je crains d’ailleurs que, sous la forme d’une certaine langue de bois, ne soient à nouveau visées non seulement les conceptions psychopathologiques d’inspiration psychanalytique, mais aussi, plus globalement, toute approche prenant en compte la subjectivité et l’intériorité des enfants, en rapport avec leurs conditions d’environnement au sens large, au-delà de schémas strictement linéaires à causalité génétique et neurodéveloppementale.

De la même façon, les préconisations émise par l’IGAS pour gérer les délais d’attente peuvent laisser perplexe. En effet, il s’agit essentiellement de procédures administratives d’évaluation, de contrôle, qui ne prennent absolument pas en compte les besoins réels et les conséquences désastreuses en termes de santé publique (et accessoirement d’économie sur le long terme…). Par exemple, j’ai du mal à comprendre comment l’instauration « plateformes de gestion partagée des demandes d’admission », la mise en place de « procédures communes d’évaluation de la qualité des parcours complexes » ou « l’établissement dans chaque intersecteur d’une convention tripartite réunissant des associations gestionnaires de CMPP, la direction de l’hôpital de rattachement et l’ARS » pourront réellement améliorer la situation de saturation, de pénurie et d’indigence généralisée, en dépit de l’intérêt réel de ces dispositifs. Coordonner, articuler, harmoniser, mieux répartir, oui évidemment, en se basant sur des critères épidémiologiques, et en prenant en compte la dimension qualitative des soins. Néanmoins, d’une part, cela sera évidemment très insuffisant, aussi nécessaire que cela puisse être ; et d’autre part, l’écueil à éviter serait le renforcement d’une organisation purement bureaucratique et managériale, au détriment des critères sanitaires réels.

Il y a parfois beaucoup de naïveté et d’espérance providentielle chez les administrateurs, comme si le fait « d’accueillir en priorité les enfants dont le diagnostic et la prise en charge nécessitent une équipe pluridisciplinaire, polyvalente et formée sur les troubles de l’enfance et du développement » (le « niveau 2 ») allait « fluidifier les flux d’entrée et de sortie et mieux répartir les demandes ». En réalité, cela va surtout saturer encore davantage les dispositifs existants et réduire les possibilités de turn over….

De la même façon, la mise en place de plateforme de coordination sur un territoire, avec l’organisation d’un suivi coordonné des soins effectués dans le secteur libéral, est sans doute louable, mais peu à même de juguler les besoins réels – ce d’autant plus que ces « forfaits d’intervention précoces » sont finalement très éphémères et peu reconductibles.

En ce qui concerna la proposition d’un « pilotage interministériel de la politique de l’école inclusive », je rappellerais simplement que tous les moyens d’articulation réelle entre les équipe pédopsychiatriques et les établissement scolaires ont été systématiquement mis à mal depuis des décennies ( disparition des RASED, sacrifice de la médecine scolaire, perte des possibilités d’intervenir hors les murs pour soutenir les dispositifs pédagogiques, restriction des postes détachés de l’éducation nationale, etc.). Alors, pilotez autant que vous le voudrez, coordonnez, mais, s’il-vous-plait-, n’oubliez pas la réalité effective, celles des enfants et des intervenants, n’occultez pas ce qui se passe en pratique, ou plutôt ce qui ne peut plus se passer…

Quant aux autres solutions magiques brandies à tout va, je ne m’appesantirai pas dessus, comme par exemple le « développement de la télémédecine » (c’est sûr que la clinique étant déjà réduite à sa portion congrue, il ne parait même plus indispensable de recevoir un enfant en chair et en os pour le diagnostiquer ou le soigner), ou l’organisation de « solutions d’intervention de crise » (peut être que le fait d'attendre plus de 6 mois un rendez-vous, et de bénéficier par la suite de soins tout à fait insuffisants ne contribue effectivement pas à éviter l’émergence des « crises »). Par ailleurs, la préconisation qui consisterait à développer des prises en charge plus courtes en libéral (avec par exemple des forfaits de psychothérapie de 12 séances prises en charge, pas une de plus) témoigne manifestement de la méconnaissance des modalités du soin dans le domaine psychique.

Je crois que là-haut, ils n’ont pas bien intégré le fait que, compte-tenu de l’intensité des troubles que nous prenons en charge, cela ne pourra pas se résoudre avec quelques prises en charge éparpillées sur des temps courts. On ne traite pas des entorses de cheville, mais des pathologies complexes, parfois chroniques, ou en tout cas se déployant sur des temporalités longues, avec des conséquences multiples sur l’organisation du quotidien, sur la scolarisation, sur les perspectives d’insertion professionnelle, etc.

A un moment, il faudra bien cesser de contourner la question des moyens, des financements effectifs et de la pérennité des prises en charge, plutôt que de fantasmer qu’une nouvelle donne organisationnelle puisse régler miraculeusement l’état de crise chronique de la pédopsychiatrie.

Quelques recommandations vont cependant dans le bon sens, comme par exemple le fait de « renforcer l’attractivité des centres » en réajustant les grilles de salaire (sur un CMP, une orthophoniste en début de carrière, après 5 ans d’études post-bac, touche actuellement 166O euros brut par mois), de créer des places dans les établissements et services médico-sociaux mobilisables en aval (MAS, ITEP, SESSAD, IME, IEM, etc.), ou de se « pourvoir d’une meilleure assise épidémiologique dans les domaines de la pédopsychiatrie et du handicap de l’enfant », avec des « diagnostics territoriaux renforcés ».

Oui, il serait temps de s’y mettre…Il n’est jamais trop tard pour revaloriser l’activité des soignants, tant sur le plan matériel que de la considération par les instances politiques, d’envisager le déploiement de structures à la mesure des besoins, d’appréhender la réalité concrète d’une situation indigne de délabrement et de sabordage programmé…

La façon dont on traite réellement la souffrance psychique et l’enfance constitue sans doute le miroir impitoyable d’une société, au-delà des effets de discours…

Voilà donc la vision cauchemardesque d’un futur possible de la pédopsychiatrie en France :

Les enfants seront précocement repérés parce qu’ils sortent de la norme (agitation, problèmes de comportement essentiellement). Ils seront alors évalués « scientifiquement » par l’intermédiaire de questionnaires, de bilans, ou d’une observation comportementale succincte dans le meilleur des cas, sans prendre en compte leur histoire personnelle, leur contexte familial, leurs conditions de vie, leur environnement, leur vie affective, etc. S’ils obtiennent un certain score, ils seront officiellement diagnostiqués, ce qui signifie au fond qu’on aura présupposé une anomalie génétique entravant leur développement de façon univoque. Dès lors, on proposera mécaniquement soit un traitement médicamenteux, soit une rééducation comportementale ou cognitive, pour corriger le logiciel défectueux –ou les deux. En parallèle, ces enfants bénéficieront d’une politique inclusive, qu’elle que soit l’intensité de leurs troubles, c’est-à-dire qu’ils auront le droit à un parcours standardisé, ou plus concrètement qu’on ne fera pas grand-chose pour les aider réellement – le fait qu’ils soient en échec scolaire complet, sans aucune perspective d’intégration professionnelle à plus long terme, et qu’ils amorceront vraisemblablement un parcours de désinsertion sociale, parait sans doute négligeable comparé à l’exercice de leur citoyenneté à l’école – qui parfois consiste à être maltraité ou à maltraiter…).

En tout cas, les critères seront normalisés : plus besoin de professionnels compétents, temps d’attente réduits, prises en charge courtes, honorant les recommandations de bonnes pratiques, et balisées de A à Z, droits des familles respectés…Tout sera bien managé, avec de beaux graphiques.

Par ailleurs, certains intérêts privés pourront également bénéficier d’un marché dynamique et lucratif, avec en parallèle une réduction des dépenses publiques.

Et nos politiques pourront de temps en temps aller caresser l’occiput de quelques spécimens transitant dans les centres diagnostic, au décours d’une visite au salon de l’agriculture.

Que demande le peuple ?


crédit photo : AMELIE-BENOIST / BSIP

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